FAX番号：0746-60-2351
◎太線内を記入してください
◎（*）の項目は記入必須です
| 氏名（*） | |
|---|---|
| 住所（*） | 〒 - |
| 電話番号（*） | |
| FAX番号（*） | |
| Eメールアドレス | |
| お支払方法（*） ご希望のお支払方法を チェックしてください。 |
□ 銀行振込み（代金先払い）(お振込み手数料はお客様のご負担となります。) |
| □ 現金代金引換（お支払手数料 350円） | |
| □ 銀行・コンビニ・郵便局後払い（お支払手数料 250円） |
| 品番 | 個数 | 単価 | 小計 |
| 商品合計 | ||
|---|---|---|
| 送料 | ||
| お支払手数料 | ||
| お支払合計金額 |
◎商品在庫確認後FAXを返信いたします。
◎代金先払いでのお支払いのお客様には返信時に口座番号をお送りいたします。